口服降糖药的选择和注意

一、 口服降糖药的类型和特点

陈莉明：口服药的使用还是非常广泛的，在我们饮食、运动没有办法很好控制血糖的时候需要考虑启用口服降糖药。

按照作用机制不同，我们现在有双胍类药物，双胍类药物主要是影响胰岛素在肝脏、在肌肉组织的作用，帮助胰岛素的利用，能够非常有效地控制空腹血糖和餐后血糖，这是作为口服降糖药当中的一线药物来使用的。

还有和胰岛素的分泌有关系的，比如胰岛素的促泌剂这一大类，有磺脲类，这是非常传统的胰岛素促泌剂。还有一大类叫非磺脲类的胰岛素的促泌剂，叫格列奈类。这两种药物都是来激发我们体内潜在的胰岛素分泌的状态，来增加胰岛素的分泌，来控制我们的血糖。

还有糖苷酶抑制剂，它主要是通过肠道减少碳水化合物的吸收，因此它在改善餐后血糖方面有非常独到的特点。

还有现在有一大类叫DPP-4酶抑制剂，这一类的药物是新的、上市比较晚的口服降糖药，它主要的靶点，第一个是增加肠促胰素，通过肠道增加胰岛素的释放，还可以有效地减少α细胞分泌胰高糖素，减少食欲。

再有其他的，还有TZD类的，或者叫胰岛素的增敏剂，这一类对于一些肥胖的、有胰岛素抵抗的人群也是非常适用的，主要是增加脂肪组织、肌肉组织，对于我们体内分泌胰岛素的敏感性来帮助胰岛素发挥作用，达到降低血糖的目的。

二、 口服药和胰岛素，如何选择？

陈莉明：胰岛素和口服降糖药都是有效控糖的、非常好的药物。在胰岛素的使用当中有一些适应症，比如说病人有一些急性的并发症，当有糖尿病酮症酸中毒的 时候，还有患者已经用上口服降糖药，依然不能够有效地控制血糖，在口服药物失效的情况下，也应该适时启动胰岛素。还比如患者有严重的肝肾功能损害，吃口服 降糖药或者走肝、或者走肾，势必会增加这些药物在体内的蓄积，增加肝肾的负担，这时候也应该考虑使用胰岛素。还有在手术、外伤的时候，因为要比较迅速地控 制血糖，也要考虑使用胰岛素来有效地控制血糖，能够及早地进行手术的治疗。

三、 口服药与胰岛素能否联用？

陈莉明：胰岛素和口服药物是可以联合的，主要是针对在血糖控制过程当中 可能会遇到这样或那样的问题，比如说不能够很好地控制空腹血糖的时候。我们在口服降糖药物治疗的基础上常常会联合基础的补充胰岛素，用到中效或者长效的胰 岛素，也可以是胰岛素的类似物，来控制空腹血糖。白天患者吃药，晚上睡觉前打一针胰岛素，这样是一个非常经典的口服药和胰岛素的联合治疗模式。

在预混胰岛素的使用过程中，患者已经启用胰岛素治疗，一天打两针或者多次注射胰岛素。如果患者的餐后血糖还不是很满意，我们可以联合用口服降糖 药，比如说糖苷酶抑制剂。如果是中午餐后血糖高，我们就在午餐前联合α-糖苷酶抑制剂，这样有效的控制患者的空腹血糖、餐后血糖，让全天的血糖谱都非常的 理想。

四、 糖友服用口服药存在哪些误区？

陈莉明：在药物使用过程中患者还是有各种各样的疑虑和问题的。第一个我 们常常听到的问题是患者说二甲双胍这个药是不是伤肾，实际上这是一个常见的、最大的患者误区。二甲双胍要从肾脏排泄，那么从肾脏排泄，我总给病人这样打比 方，我们吃食物要走胃肠道的消化，但是我们很少说食物伤胃。肾脏只是一个代谢的途径，药物通过肾脏来排泄，所以应该打消这个疑虑。双胍已经过非常长时间的 应用，是一个非常靠谱的口服降糖药，也是我们的一线用药。

另外在使用口服降糖药的过程中，患者还有一些顾虑，药的饭前、饭后使用间隔多长时间比较好？绝大部分降糖药，如果你能耐受它们的副作用，都应该 餐前使用。但是有些药物容易刺激胃，我们建议在吃饭的过程中或者吃饭以后马上吃，这同样适用于双胍类药物。还有DPP-4酶抑制剂，也叫格列汀类药物，不 受食物的影响，也是可以采用这种方式的。但是有些药物是一定要在吃主食时或者餐前服用的，有哪些药物呢？比如糖苷酶抑制剂，这样的药物，你应该在餐前特别 是和主食配合来嚼服。这是在吃药的时间段上应该重点了解的。

再有一个误区，患者认为已经吃了口服降糖药了，就没有必要再额外地控制饮食，这也是一个很大的误区。因为觉得吃上药有保障了，就可以随便放宽对 饮食的要求。这个我给大家提个醒，我们衡量一个食物是否可以吃是以它的热量来衡量的。也不是说甜的东西绝对不能吃，但是油炸的食品热量非常高，我们不建议 吃，比如鱼、肉都可以吃，但是我们建议是清蒸、水煮。避免油炸食物的摄入，来有效地帮助我们控制血糖。

五、 不同患者如何选择和调整口服药？

陈莉明：这也是一个非常有价值的问题。应该根据患者的病理、生理类型， 他的病因是什么，或者他疾病的特点，来考量药物的使用。双胍确实是一线药物，也是我们首选的，有很多优点。但是如果它没有很好地控制餐后血糖的时候，我们 可以联合一个短效的磺脲类药物或者是格列奈类的药物，来帮助它控制餐后血糖。另外是看胰岛素的分泌状况，如果这个患者有严重的胰岛素抵抗，那么我们可能在 双胍类的药物治疗的基础上，联合上TZD类药物来增加肝脏、肌肉、脂肪这三个主要的胰岛素靶器官的胰岛素敏感性。这都是非常好的联合模式，主要看重一个是 患者血糖的水平、糖化血红蛋白的水平，他的空腹血糖和餐后血糖是都高？还是某一个出现问题？我们在选择药物上是有侧重的。还有一个是根据患者的病理、生理 机制来选择一个比较合适的口服降糖药，如果患者病程比较长、并发症比较多，那么也建议适时开始胰岛素的治疗。

六、 肝肾功能不全的患者在用药选择上有哪些注意点？

陈莉明：我们在常规使用口服降糖药的时候，建议患者做一个肝功能、肾功 能的检查。因为绝大部分的药物是走肝脏和肾脏代谢的，如果肝脏或者肾脏出现问题，那么势必会影响这个药物在体内的存留或滞留的时间。一旦药物蓄积，可能会 对身体造成潜在的危害。另外它既然要走肝脏代谢，可能会增加肝脏的负担，所以肝功能有问题的时候就不太建议患者再使用经过肝脏代谢的药物。所以在药物的选 择上往往要根据肝肾功能的状况，绝大部分药物在肝肾功能有轻度损伤的时候还是可以使用的。比如肾脏出现一些问题的时候，包括蛋白尿期间，我们依然可以选择 格列奈类这类经过肾脏代谢比较少的药物。如果肝脏有一些问题的时候，比如我们常见的肝脏代谢的酶超过2.5倍以上的时候，我们在选择口服降糖药物的时候就 应该非常慎重，往往建议患者使用胰岛素的治疗来替代口服降糖药。

七、 随着口服药的增多，糖尿病的治疗理念有哪些新的变化？

陈莉明：药物治疗，过去我们常常是以糖化血红蛋白的控制状况来衡量一个 口服降糖药。现在我们提出一个理念，就是个体化的原则，让患者有一个最大的收益。这时候我们就要考虑患者总体的水平，他如果是一个病程比较短、年轻的患 者，那我们在糖化血红蛋白靶标的设定上是非常严格的，可能不仅仅是达到7%就可以了，也许会降到6.5%，这样一个比较严格的标准，这是对于糖化血红蛋白 的设定。

再一个是考虑低血糖的风险，老年人对于低血糖风险的反应能力是比较差的，在选择口服降糖药的时候，我们就要考虑像磺脲类药物、胰岛素这些药物在 使用过程中有没有潜在的高风险。我们知道一次严重的低血糖可以抵消终身的血糖控制所取得的成效，非常形象地说明了低血糖对于患者的危害远远超过高血糖的情 况。

再一个要考虑患者预期寿命，如果他已经有严重的并发症，这时候我们可能对于患者的治疗要求也会放宽一些。

还要考虑它对于体重的影响，这在过去可能是我们不太重视的一个环节。很多药物在使用过程中会带来体重的增加，体重的增加预示着会增加胰岛的负担。特别本身已经是肥胖胰岛素抵抗的患者要注意，他在治疗过程中，要定期监测体重是不是增幅比较大。

还有需要考量的一个内容是心血管的风险，糖尿病患者心血管的风险是普通人群的2到4倍，也就是说这些人群可能的死因不是血糖高、酮症酸中毒，更多是因为心脑血管的并发症。

所以我们在使用这些药物的时候，要充分考虑患者的并发症的存在状况。不仅仅要降糖，还要综合考虑他的血脂、血压和体重状况，来综合地评价，给予一个全方位的治疗。

八、 糖友接受药物治疗的依从性

陈莉明：现在病人有两大类：有的知道自己患糖尿病以后忧心忡忡，丧失信 心，不太愿意配合治疗。还有一些患者非常轻视这个病，认为只是血糖的升高，没有带来更多的影响，不重视血糖的控制，因此在服药方面依从性是比较差的。药物 的选择再好，一定要有患者的配合。当然了一天一次的给药模式是患者比较容易接受的。也有人调查过一天一次给药、两次给药、三次给药乃至三次以上给药的状 况，基本上，一次给药的依从率在80%以上，患者比较容易接受。所以我们在评价一个药物的时候，往往考虑它的有效性、安全性、经济性，也要考虑它的依从 性，就是说患者愿意配合你的治疗模式。如果能够用一次给药来解决全天血糖谱的，是最理想的状况。如果一次给药依然不能很好地控制某一个点血糖或者餐后的血 糖，那我们就要联合口服降糖药，比如说控制餐后血糖的口服降糖药，比如糖苷酶抑制剂，也要取得患者的认可，尽量使他的生活质量不太受影响，患者才能有好的 依从性。

九、 陈莉明教授给糖友的几点建议

陈莉明：我们说糖尿病治疗的"五驾马车"，口服降糖药，包括胰岛素的治 疗是非常重要的一点。但是我们千万不要忽略这"五驾马车"当中的饮食、运动的治疗，这是我们所有药物治疗的一个基石，非常重要的一点。如果饮食和活动依然 不能够很好地控制血糖的时候，应该尊重医嘱，根据病情适时地启动口服降糖药。在口服降糖药启用的时候，我们要考虑患者的特点。根据目前的糖化血红蛋白的状 况，究竟是以空腹血糖高为主，还是餐后血糖高为主，来选择一个合适的降糖药物，甚至是启用两种药和三种药同时联合。如果口服降糖药不能够有效地控制病情， 也有一些病人来的时候血糖就非常高，糖化血红蛋白在10以上的患者，我们建议采取胰岛素的强化治疗，目的是在最短的时间内使他的血糖得到有效控制。所以我 希望患者要尊重医嘱，按照综合的管理模式重视自己的疾病，积极地应对。

编辑：冯天丽

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