践行“新国十条” 城乡居民大病保险落地韩城市

    继6月26日《韩城市城乡居民大病保险实施办法（试行）》印发之后，韩城市政府与中国人寿韩城支公司于日前成功签订城乡居民大病保险协议书。又一惠民政策在韩城落地，该市城乡居民将获得更多风险保障。

分段比例补偿，最大限度减轻个人医疗费用负担

    韩城市城乡参保居民大病保险缴费标准为每人每年度25元。起付标准为：一个保险年度内，在市域内就诊，城乡参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过1万 元；在市域外就诊，城乡参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过2万元。一个结算年度内患者多次住院的，累计补偿时只按最高起付标准核扣一次。起付时间为 2015年7月1日起开始住院的患者。

    超过起付标准的个人自付合规费用部分，分段按比例进行补偿。在市域内就诊的：自付1万（不含）- 5万（含）部分按50%予以补偿；自付5万元（不含）-10万元（含）部分按60%予以补偿；自付10万元（不含）以上部分按70%予以补偿。在市域外就 诊的：自付2万（不含）-5万（含）部分按50%予以补偿；自付5万元（不含）-10万元（含）部分按55%予以补偿；自付10万元（不含）以上部分按 60%予以补偿；一个年度内，大病保险累计最高支付限额为30万元。

    一个年度内，分别在市域内、市域外医疗机构住院的参保患者，累计补 偿时分别按市域内、市域外起付标准和补偿比例计算。既在市域内又在市域外医疗机构住院的参保患者，累计补偿时按照市域外医疗机构起付标准和补偿比例计算。 大病保险补偿起付标准和分段补偿比例、补偿封顶线等根据年筹资标准进行动态调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

“一站式”报销程序，申请理赔将更显快捷便利

    中国人寿韩城支公司将加强与城镇居民医保、新农合经办服务机构和医疗机构的衔接，设立合署办公窗口，提供“一站式”服务，大病医疗费用实行直通车报销， 确保群众方便。患者出院时，先按基本医疗费用报销标准在医疗机构经办窗口进行结算，剩余部分符合大病保险补偿规定的，按照大病保险补偿比例二次进行结算， 患者只需交纳个人应付部分。保险公司于次月10个工作日前，将上月发生的大病医疗费用支付给医疗机构。

    符合大病保险支付条件的参保居民 向中国人寿提交大病保险金赔付资料。一个年度内，住院累计自付费用达到大病保险起付标准以上或在市域外符合规定的医疗机构就医的城乡参保（合）居民报销 时，需提供以下资料：(一)被保险人身份证、医保卡（合疗证）、银行卡复印件；(二)住院病历首页、出院记录、医疗费用明细单复印件；(三)医保结算单； (四)未成年人需提供监护关系证明（户口本或出生证）及监护人身份证明复印件。

    对于在市域外就医或在没有实现新农合、基本医保报销直通 车的医疗机构就医的参保（合）人，保险公司在人力资源大楼设立服务窗口办理，对于基本医保报销剩余自付部分符合大病保险补偿规定的及时结算，对年度累计才 能达到起付标准的于结算年度次年3月底前将住院费用结算单等资料报中国人寿办理，在资料齐全的情况下，10个工作日内予以结算。

扶持商业健康保险，政府要让老百姓更有安全感

    去年8月13日，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见（国发〔2014〕29号）》（以下简称“新国十条”）正式公布。明确指出：“把发展现 代保险服务业作为促进经济转型、转变政府职能、带动扩大就业、完善社会治理、保障改善民生的重要抓手。”这意味着我国保险行业进入了历史性的发展机遇期。

    “新国十条”中提出，“鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。发展商业性长期护理保 险。提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务”。2013年国务院发布40号文《关于促进健康服务业发展的若干意 见》，其中政府对新兴健康服务业的扶持和发展重点，已跃然纸上。

    目前，中国人寿积极为医保提供各种辅助、咨询服务，探索开发各类健康保 险产品，而这些产品和服务，本质上是基本医疗的补充，也符合“新国十条”对保险行业的定位，即：保险是“市场经济的基础性制度和风险管理的基本手段，可以 在服务国家治理体系和治理能力现代化的进程中大有作为”。

    “城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用 给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大 病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互 动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。”中国人寿韩城支 公司经理管喜囤介绍说。

编辑：王清

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